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Chirurgia nell’Ernia Discale Lombare

Patologia

L’ernia del disco lombare è l’evento finale della degenerazione del disco intervertebrale. Da un punto di vista anatomico si definisce ernia discale la rottura dell’anulus fibrosus con conseguente dislocazione del nucleus polposus che avviene solitamente nella parte posteriore o postero-laterale del disco. A seconda che il nucleo polposo oltrepassi il legamento longitudinale posteriore si possono distinguere la protrusione (ernia contenuta) l’ernia espulsa ed eventualmente migrata. Tuttavia con il termine di ernia discale vengono comunemente definiti una serie di quadri anatomici che variano dal bulging discale fino all’ernia espulsa.

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L’ernia facendosi spazio tra le fibre lesionate dell’anulus viene a contatto con le strutture nervose contenute nel canale spinale, la dura meninge e/o le radici. Il conflitto tra il materiale discale erniato e le strutture nervose tipicamente determinano un dolore lombare (lombalgia) ed irradiato nel territorio di innervazione della radice nervosa interessata (cruralgia o sciatalgia).

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Indicazioni Chirurgiche

La comparsa di una sindrome della cauda equina causata da un’ernia discale rappresenta indicazione assoluta all’intervento neurochirurgico di discectomia da effettuarsi in urgenza. L’insorgenza acuta di una grave paresi di muscoli funzionalmente importanti rappresenta l’altra situazione in cui l’intervento chirurgico rimane indicato da eseguirsi in urgenza11. Il deficit motorio progressivo invece non rappresenta un elemento decisionale unico (pur essendo presenti variabilità tra le varie società di chirurghi) e deve essere analizzato insieme agli altri elementi che guidano all’intervento.

Per le indicazioni elettive (circa il 95% dei casi) presupposti per l’indicazione all’intervento chirurgico sono la congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (deficit neurologi sensitivo-motori) eventualmente documentati anche con esami strumentali (EMG o PESS) e la diagnosi strumentale (TC o RMN). Se questa congruità è soddisfatta, gli altri elementi che indicano l’intervento chirurgico sono il fallimento di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti e l’eventuale persistenza della sintomatologia radiculopatica superiore alle 6 settimane. Questo periodo infatti è indicato come il tempo medio entro cui la sintomatologia da ernia discale acuta si risolve con trattamento conservativo (85% dei casi)12,13.

Tabella 1. Indicazioni all’intervento chirurgico di ernia discale lombare (Linee Guida – Ministero della Sanità. Documento 9; Ottobre 2005).

Indicazione Chirurgica Assoluta Indicazione Chirurgica Elettiva
Sindrome della cauda equina Fallimento della terapia conservativa con persistenza della sintomatologia ≥ 6 settimane
Paresi/Grave deficit motorio comparso improvvisamente Deficit neurologici sensitivo-motori ad andamento progressivo

Tecniche Chirurgiche

Scopo dell’intervento è quello di rimuovere l’ernia discale ma anche la porzione degenerata del nucleo polposo, preservando l’anulus. Il trattamento chirurgico dell’ernia discale presenta diverse tecniche che comprendono la discectomia standard, la microchirurgia, la discectomia percutanea e quella endoscopica. I risultati migliori sono stati descritti nella discectomia standard e nella microdiscectomia, che rispetto la prima è gravata da una minor morbilità.

Per l’interveto di discectomia possono essere utilizzati diversi tipi di anestesia: generale, spinale e/o epidurale. L’anestesia generale rappresenta l’anestesia di scelta, in quanto garantisce un recupero più rapido e minori effetti post-operatori. Tuttavia l’esperienza dell’anestesista e del chirurgo rappresentano i principali fattori che determinano la scelta dell’anestesia.

La posizione del paziente sul letto operatorio può essere prona (con appoggi a livello del torace e delle creste iliache con letto flesso), genu-pettorale o laterale.

  • Microdiscectomia

Il paziente, in anestesia generale, viene messo in posizione genu-pettorale sul letto operatorio e viene eseguito un repere radiologico con amplificatore di brillanza per identificare con precisione il disco da trattare.

Viene quindi eseguita un’incisione cutanea (circa 3 cm) e della fascia muscolare sottostante e si scollano senza sezionarli i muscoli paravertebrali ottenendo in questa maniera una scheletrizzazione delle emi-lamine delle vertebre sovra e sottostante il disco interessato. Si posiziona quindi un divaricatore autostatico.

A questo punto, grazie all’utilizzo del microscopio operatorio (che garantisce la contemporanea visione dei due chirurghi, con una potente fonte luce – Laser-Xenon) viene eseguita una modesta emilaminectomia mediante pinze Kerrison e asportazione del ligamentum flavum (flavectomia), fino all’esposizione dello spazio epidurale, con una variabile quantità di grasso che ricopre il sacco durale e la radice nervosa.

Una volta evidenziata la radice nervosa, questa viene protetta e delicatamente retratta in modo da evidenziare e isolare, grazie all’utilizzo di un dissettore, l’ernia discale. Previa cauterizzazione dei piccoli vasi dello spazio epidurale, si procede con l’asportazione dell’ernia discale e dei suoi eventuali frammenti espulsi. Nel caso in cui si evidenzia la porzione alterata di anulus da cui è erniato il disco o che questo presenti importanti segni di degenerazione si prosegue con un’accurata discectomia con asportazione del nucleus polposus. Completata la discectomia si ispeziona il decorso della radice nervosa nel forame di coniugazione ed eventualmente si completa la decompressione radicolare.

In caso di ernie discali intra- e/o extra-foraminali (15% circa) l’approccio prevede un’esposizione più ampia della lamina sovrastante il disco interessato. Con l’aiuto di un trapanino ad alta velocità e l’utilizzo di pinze Kerrison viene erosa la porzione supero-laterale della lamina esposta e quindi si completa la rimozione de legamento giallo fino ad avere un’esposizione adeguata della radice nervosa nel suo tratto intra- extra-foraminale. Quindi si procede come precedentemente descritto. Questo approccio permette agevolmente di eseguire anche la discectomia14.

L’approccio microchirurgico garantisce una pronta remissione della sintomatologia algica, e consente una pronta mobilizzazione del paziente già dopo poche ore dall’intervento, con dimissioni possibili già il giorno dopo l’intervento chirurgico.

Figura. In azzurro si evidenzia il canale di lavoro per l’approccio microchirurgico per ernia discale mediana-paramediana; in giallo il canale di lavoro per l’approccio laterale per le ernia intra- extra-foraminale

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Risultati

I risultati migliori dopo trattamento chirurgico sono stati descritti con la discectomia standard e con la microdiscectomia, con controllo del sintomo dolore fino al 90% dei pazienti trattati. Questo dato tende ad abbassarsi negli studi con follow-up lunghi (fino a 10 anni)3, con valori che risultano sovrapponibili al trattamento conservativo con fisioterapia (circa 55-60%)2,3,16,17. Risultati buoni sono descritti anche per l’approccio percutaneo ed endoscopico, anche se allo stato attuale non sono stati presentati studi prospettici e randomizzati che mettano a confronto queste metodiche con la microdiscectomia.

Tra i vari fattori prognostici analizzati, è stato dimostrato che le caratteristiche morfologiche dell’ernia del disco rappresentano un importante fattore prognostico. Esiti peggiori sono stati evidenziati con ernie di piccole dimensioni, con anulus intatto o in pazienti con frammenti erniari e difetti minimi dell’ anulus, mentre maggiore efficacia è associata ad interventi chirurgici affrontati nei casi caratterizzati da una maggior gravità clinico-radiologica (livello di prova III)18. L’età maggiore di 40 anni rappresenta un debole fattore prognostico sfavorevole, mentre i pazienti che svolgono un lavoro pesante presentano mediamente risultati peggiori.

Pur permanendo un’ampia controversia nella pratica comune sul ruolo della fisioterapia post-operatoria, una revisione sistematica di studi controllati e randomizzati ha invece evidenziato che un programma intensivo di esercizi fisici, iniziato entro 4-6 settimane dall’intervento, facilita il recupero funzionale e il rientro al lavoro, senza incrementare il rischio di reintervento19,20.

Complicanze ed Insuccessi

La complicanza principale di questa chirurgia è rappresentata dal fallimento della risoluzione della sintomatologia algica pre-operatoria, e nella maggior parte dei casi è determinata da un’errata diagnosi iniziale, mentre in alcuni casi può essere causata dal trauma chirurgico. Altre frequenti complicanze di questo tipo di chirurgia sono le lesioni durali, le infezioni della ferita chirurgica, la discite (1%-2.5%), le recidive di ernia discale (1%-5%), le instabilità rachidee iatrogene e il danno alle strutture nervose14,21. Tuttavia i risultati presenti in letteratura relativi alle complicanze/insuccessi presentano dati molti variabili, con tassi di morbilità che variano dal 3% al 15%.

Vengono inoltre descritte complicanze vascolari postoperatorie immediate e tardive, con un’incidenza complessiva pari a 1-5 casi ogni 10000 interventi22. Tra queste complicanze le più frequenti sono le lacerazione di vasi retroperitoneali (aorta addominale, vena cava inferiore, arteria e vena iliaca comune) con eventuale formazione di fistola artero-venosa, e le tromboflebiti. Sono stati riportati in letteratura danni alla vescica e all’uretere, ma sono casi eccezionali.

Trattamento Riabilitativo

La terapia riabilitativa dopo intervento chirurgico sulla colonna lombare si pone fondamentalmente quattro principali obiettivi:

  1. accelerare i tempi di risoluzione dei sintomi ed in particolare del dolore;
  2. favorire il più rapido recupero funzionale e il reinserimento lavorativo;
  3. evitare o limitare la cronicizzazione dei sintomi;
  4. prevenire le complicanze e le ricadute.

La revisione sistematica della Cochrane Collaboration23 e la Linea Guida “Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica”24 hanno confermato l’efficacia dei programmi di riabilitazione post-chirurgica e fornito alcune raccomandazioni, sintetizzate nella Tabella 2.

Il programma di trattamento è opportuno sia individualizzato per ogni paziente, considerando la procedura chirurgica effettuata, l’età, le richieste funzionali, le menomazioni e le disabilità pre-intervento, le priorità del paziente, i fattori psicosociali. E’ utile iniziare il percorso rieducativo prima dell’intervento, per educare, informare ed evitare comportamenti di paura/esitamento.

Indicazioni Pratiche per la Gestione al Domicilio

1° SETTIMANA

Proteggere la zona operata e non bagnare la ferita

Mantenere la normale lordosi lombare durante le posture e i movimenti

Evitare il mantenimento prolungato di posture in carico (stazione seduta)

Evitare la flessione lombare

Camminare ogni giorno, aumentando progressivamente durata e velocità
2°-3° SETTIMANA

Mantenere la normale lordosi lombare durante le posture e i movimenti

Progredire nel programma di deambulazione (fino a 20-30’) e inizare cyclette

Riprendere la normale attività lavoritava e la guida dell’autoveicolo
4°-12° SETTIMANA

Eseguire visita Neurochirurgica di controllo ambulatoriale

Mantenere la posizione neutra lombare durante le posture e i movimenti

Progredire nel programma di allenamento allo sforzo: deambulazione, nuoto (stile libero e/o dorso), cyclette (anche oltre a 30’)
DOPO LA 12° SETTIMANA

Cominciare blanda fisioterapia e quindi riprendere esercizi preparatori specifici per lo sport eventualmente già praticato

Bibliografia

  1. Sistema sanitario e salute della popolazione. Indicatori regionali – anno 1999. Roma: ISTAT, 2001.
  2. Peul W, van Houwelingen H, van den Hout W, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356; 22: 2245-2256.
  3. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: 131-40.
  4. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA, Hadler NM. Surgery for herniated lumbar disc: a review. Ann Intern Med 1994; 120/2 Suppl 1 (15).
  5. Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): cd001350.
  6. Stevens CD, Dubois RW, Larequi-Lauber T, Vader JP. Efficacy of lumbar discectomy and percutaneous treatments for lumbar disc herniation. Soz Praventivmed 1997; 42: 367-79.
  7. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002 137:586-97.
  8. Linee guida per la diagnostica per immagini. Documento approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 28 Ottobre 2004, Repertorio Atti n. 2113.
  9. Agenzia per i Servizi Sanitari Emilia Romagna. Linee guida cliniche per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica.
  10. Huang TS, Zucherman JF, Hsu KY, Shapiro M, Lentz D, Gartland J. Gadopentetate dimeglumine as an intradiscal contrast agent. Spine 2002; 27: 839-43.
  11. German Guideline Clearinghouse. Low Back Pain Guideline. Cologne (Germany): Agency for Quality in Medicine, 2001.
  12. Linea Guida: appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica. Ministero della Salute; Documento 9 – Ottobre 2005
  13. Washington State Departement of Labour and Industries; Washington Sate Medical         Association – Medical Speciality Society. Criteria for entrapment of a single nerve root.
  14. Ulm AJ, Richeter EO, Peace DA, Henn JS. Lumbar microdiskectomy: midline open and far-lateral tecniques. In: Surgical Anatomy & Techniques to the spine 2006; 25: 213-18. Saunders Elsevier.
  15. Richeter EO, Ulm AJ, Peace DA, Henn JS. Percutaneous and endoscopic diskectomy. In: Surgical Anatomy & Techniques to the spine 2006; 26: 219-225. Saunders Elsevier.Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine 1996; 21 (24 Suppl): 2s-9s.
  16. Scheer SJ, Radack KL, O’Brien DR Jr. Randomized controlled trials in industrial low back pain relating to return to work. Part 2: discogenic low back pain. Arch Phys Med Rahabil 1996; 77: 1189-97.
  17. Davis RA. A long term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 1994; 80: 415-21.
  18. Graver V, Haaland Ak, Magnaes B, Loeb M. Seven-year clinical follow-up after lumbar disc surgery: results and predictors of outcome. Br J Neurosurg 1999; 13: 178-84
  19. Kjellby-Wendt G, Styf J, Carlsson SG. Early active rehabilitation after surgery for lumbar disc herniation: a prospective, randomized study of psychometric assement in 50 patients. Acta Orthop Scand 2001; 72: 518-24.
  20. Kjellby-Wendt G, Carlsson SG, Styf J. Results of early active rahabilitation 5-7 years after surgical treatment for lumbar disc herniation. J Spinal Disord Tech 2002; 15: 404-9.
  21. Osterman H, Sund R, Seitsalo S, Keskimaki I. Risck of multiple reoperations after lumbar discectomy: a population-based study. Spine 2003; 28: 621-7.
  22. Papadoulas S, Konstantinou D, Kourea HP, Kritikos N, Haftouras N, Tsolakis JA. Vascular injury complicating lumbar disc surgery. A systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 189-95
  23. Ostelo R.W., De Vet H.C.W. , Waddel G. et al.: Rehabilitation after lumbar disc surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford, 2003a.
  24. PNLG 9 – Linea Guida: Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica – Istituto Superiore di Sanità, ottobre 2005

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